Introducción
Desde algunos años atrás, cada 28 de julio se celebra el Día Mundial de las Hepatitis Virales. Este día se designó en honor al Dr. Blumberg, quien descubrió a un marcador del Virus de la Hepatitis “B” (HBV) en el suero de un aborigen australiano y obtuvo por este hallazgo el Premio Nobel de Medicina hacia fines de la década del ’60.
Las Hepatitis constituyen un serio problema de salud pública, es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha colocado a las hepatitis virales, en el “podio” de las enfermedades transmisibles con mayor morbimortalidad, tal cual la tuberculosis y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). De modo tal que la OMS ha bajado línea a los distintos países y sus gobiernos para instrumentar Programas de detección precoz y tratamiento de las Hepatitis.
El 90% de las Hepatitis están vinculadas a los virus A, B y C; si bien otros como el virus D, E, G y los del grupo herpes (Epstein Barr, CMV, herpes simple y Zoster) pueden involucrar al hígado. Sin embargo, adquieren gran trascendencia los virus B (HBV) y C (HCV), capaces de producir no solo hepatitis aguda, sino hepatitis crónica, cirrosis y lo que es más severo, desarrollo de hepatocarcinoma (HCC).
Se calcula que en el mundo existen 350 millones de portadores crónicos del HBV y alrededor de 71 millones de infectados con el HCV. En nuestro país, si bien no se ha efectuado u estudio poblacional, epidemiológico, para detectar prevalencia real de los virus HCV y HBV, lo que constituye una “asignatura pendiente”, se estima que esta prevalencia sería de algo menos del 2% para el HCV y por debajo del 1% (0.5 – 0.7 %) para el HBV en población general y si agregamos que la mayoría no se sabe portador de una infección crónica con el HCV y/o el HBV nos da una dimensión real y preocupante del problema. De modo tal que detectar el virus (HCV – HBV) mediante una serología en la práctica médica habitual (“screening con determinación de IgG anti “C”, Anticore total y HBS Ag para el HBV) son perentorios.
De todo esto se desprende que el Día Mundial de las Hepatitis Virales debe ser de concientización, difusión, reflexión, aprendizaje, en un ida y vuelta constante entre el grupo médico especializado, cuidados primarios de la salud y la comunidad toda.
Historia Natural de los Virus B y C
Conocer la Historia Natural del HBV y HCV tiene importancia no solo para el hepatólogo que conduce el caso y para el que padece la infección con estos virus, sino para la población en general, dado que la docencia va muy ligada a la prevención de estas afecciones. De hecho, se considera que todos estaremos, por lo menos una vez en la vida expuestos al HCV y de aquí radica uno de los motivos importantes para efectuar los “tests” serológicos para el HCV y HBV.
Es así que el HBV, es un virus de eminente transmisión sexual (50%) un 10 – 15 % ingresa al organismo por uso de drogas por vía endovenosa o elementos punzo-cortantes (agujas contaminadas, acupuntura, tatuajes, “piercings”, tratamientos odontológicos sin adecuadas medidas de bioseguridad) y la transmisión vertical madre – hijo.
De los que se infectan, con el HBV, el 95% la resuelve en forma favorable y autolimitada, sin embargo, un 5% evolucionan a la cronicidad y un tercio de estas, hacen hepatitis crónicas severas y progresión a Cirrosis. No menos importante es que ante una cirrosis por HBV deben ser seguidas con el algoritmo de ecografías cada 6 meses buscando nódulos dominantes, dado que del 4 – 6 % anualmente desarrollan Hepatocarcinoma. Debe mencionarse que un porcentaje menor (1.4%) presentan hepatitis aguda severa y del 0.1 al 0.5 % hepatitis fulminante que puede obligar a un trasplante hepático. Hoy día se dispone de una vacuna altamente efectiva para prevenir la Hepatitis B y sus complicaciones. Siendo otra buena noticia para aquel no – vacunado que contrae la hepatitis crónica por HBV es que drogas probadas y aprobadas, pueden neutralizar al virus B, disminuir la infectividad hasta volverlo “no detectable” en sangre y así normalizar a las enzimas indicadoras de inflamación e injuria hepática.
Con respecto al virus C debe considerárselo como “la vedette” del momento por muchos motivos: es una pandemia que no reconoce sexo, clase social ni lugar en el mundo donde uno resida; es un virus no prevenible por vacuna, por ende, la profilaxis debe apuntar a las fuentes de contagio o material contaminado. Se debe desechar la sangre de banco que sea HCV+, lavar todo instrumental médico u odontológico reutilizable con el antiséptico denominado glutaraldehido, utilizar este material descartable tanto en los centros de salud como los adictos al uso de sustancias por vía endovenosa y se desaconsejan los “piercings” y tatuajes.
De mucho valor resulta conocer la puerta de entrada, que serían las mismas para el HBV, pero en el caso del HCV predomina contacto con sangre contaminada y todas sus variantes (drogas por vía endovenosa, material médico o no médico portando sangre infectada). Teniendo la transmisión vertical madre e hijo y la sexual, menor impacto en transmitir el virus con respecto al HBV. Siendo la puerta de entrada desconocida o “formas esporádicas” entre un 20 y un 30% de los casos. Hoy día debe destacarse el aumento de la X del virus “C” en forma intranosocomial – intrahospitalaria y también a través de relaciones sexuales de hombres entre sí.
Por otro lado, se conoce que del 100% de personas que se infectan con el HCV solo el 15% elimina el virus, mientras que el restante 80 – 85% reproduce infección crónica y un número importante de éstos hepatitis crónica moderada o severa. Tal es así que del 20 al 30 % progresará a Cirrosis y de estos el 4% al año hará un Carcinoma de hígado. Además, se considera que es la principal causa de Trasplante Hepático en el mundo occidente.
Un paciente infectado con el HCV, puede tener por largo tiempo (20 – 30 años) al virus, convivir con él y estar totalmente asintomático. Un verdadero “gigante dormido”, que no lo es tanto, porque al cabo de dicho tiempo transcurrido, puede desarrollar una cirrosis hepática (en el 20 – 30 % de los casos).
Frente a lo descripto, la muy buena noticia es que existe tratamiento con erradicación de estos virus. Es así que con respecto al Virus B (HBV), la inmunoprofilaxis con las tres dosis de vacuna, como figura en el cronograma de vacunación de nuestros niños, es la mejor estrategia para prevenir la infección aguda y crónica con el HBV. Para un no-vacunado, que desarrolla Hepatitis Crónica hoy día, los nucleótidos y/o nucleosidos análogos, son muy eficaces para para que la infección crónica ingrese en remisión, no curación, dado que el HBV se fija al núcleo del hepatocito y situaciones de inmunosupresión lo pueden reactivar (quimioterapia, corcitoterapia en dosis altas).
Con respecto al Virus C, un gran adelanto para la hepatología lo constituyen las Drogas de acción directa (DAA), que inhiben drásticamente al HCV y así son capaces de erradicarlo en un 90 al 100% de los casos, aun en pacientes cirróticos. Esto redunda en interferir la historia natural de la enfermedad, mejorar el pronóstico y la evolución de la Hepatopatía Crónica asociada al Virus C.
Dr. Carlos Guma
MN47834
Médico Gastroenterólogo
Presidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (período 2005)
Médico Hepatólogo
Presidente de la Asociación Argentina para el estudio de las Enfermedades del Hígado (período 2012)