Introducción
La palabra suicidio proviene del latín Sui (de sí mismo) y Cadere (matar), que en conjunto significa «matarse a sí mismo», pero si bien su definición parece relativamente clara etimológicamente y conceptualmente, el término resulta polisémico. El suicidio es una urgencia vital ubicada no sólo en un contexto biográfico de pérdida de la salud de la persona, sino también de debilitamiento de sus redes afectivas y sociales. Así, en la toma de decisiones de una persona que se implica en una conducta suicida hay tres componentes básicos: a) un sufrimiento intenso; b) una carencia de recursos psicológicos para hacerle frente; y c) una desesperanza profunda ante el futuro, acompañada de la percepción de la muerte como única salida. Por ello, el suicidio no es un problema moral. Es decir, los que intentan suicidarse no son cobardes ni valientes, sólo son personas que sufren, que están desbordadas por el sufrimiento y que no tienen la más mínima esperanza en el futuro. En este sentido, el suicidio también puede conceptualizarse como «un comportamiento intencional autodestructivo llevado a cabo por una persona en una etapa de su vida altamente sensible, agravado por un contexto familiar vulnerable que no puede impedirlo» (Marchiori, 1998).
Desde una reflexión más profunda, el suicidio no se trata de una decisión personal privada, sino de un fenómeno social que obedece a ciertos factores socioculturales presentes en toda sociedad y que influyen de manera directa en la conducta suicida. Según la Teoría de Integración de Status propuesta por Gibbs y Martin (1964), el suicidio está estrechamente relacionado con las fuerzas que cohesionan a los individuos de una sociedad. Por esta razón, consideran que la tasa de suicidio de una población es inversamente proporcional a la estabilidad de las relaciones sociales de dicha población. Es decir, si hay vínculos sociales más estables dentro de una sociedad, menores serán los riesgos de cometer suicidio. Sin embargo las implicaciones sociales del suicidio resultan insuficientes para explicar los elementos o condiciones de la esfera individual que lo provocan.
Breve reseña histórica:
El suicidio es un fenómeno que ha acompañado a la raza humana desde sus inicios y ha sido un tópico tan dramático que ha llevado a múltiples interpretaciones dependiendo del momento histórico que esté viviendo el hombre, pero si algo queda claro es que nadie ha sido indiferente ante este fenómeno. En la antigüedad el suicidio, era aceptado en la mayor parte de las sociedades. En Egipto la muerte voluntaria no fue condenada. Los galios, celtas, hispanos, vikingos, nórdicos y visigodos consideraron razonable el suicidio por vejez, muerte de los esposos, muerte del jefe o enfermedad grave o dolorosa. En China el suicidio era un acto de honor y lealtad mientras que en Japón se llevaba a cabo mediante un acto ceremonial, motivado por expiación o por derrota. En Meso América los mayas veneraban a Ixtab, diosa del suicidio, según los mayas quienes se suicidaban iban directamente al paraíso porque su diosa se ahorco colgándose de las puertas del cielo. Sólo entre las tribus africanas se rechazaba el suicidio, al considerar que reflejaba la ira de los antepasados y se asociaba a brujería. En la Grecia Clásica, a través de la mitología, empieza a consolidarse una simbología del suicidio en la que se introducen diversos sentimientos como desencadenantes de la muerte voluntaria. Así venganza, decepción, culpabilidad y locura fueron considerados motivos para abandonar la existencia. Posteriormente el suicidio pasa a ser una cuestión importante de la reflexión filosófica, pero por otra parte comienza la condena social del mismo. Aristóteles se muestra claramente en contra del suicidio, lo condena no sólo por ser un atentado contra la propia vida, sino porque afecta a la Ciudad, y por tanto, el deshonor debía acompañar al que se destruía a sí mismo, por cometer una injusticia contra la Ciudad, hecho no permitido por la Ley. Pero, a pesar de estas opiniones condenatorias y cuidadosas de la vida en comunidad, la prohibición en Grecia no era absoluta. En la Roma Imperial se consideraba honorable entre políticos e intelectuales, y estaba prohibido entre los esclavos. Honor y libertad son los dos pilares que sustentan la teoría de Séneca sobre el suicidio como un acto moral y valiente, nunca de desesperación ni cobardía. En la india se aceptaba el suicidio si moría uno de los esposos y bajo la influencia del brahamanismo, los sabios, en su búsqueda del nirvana se suicidaban frecuentemente en el transcurso de fiestas religiosa
En la Edad Media surgió una mentalidad social y cultural que consideró el suicidio tabú y marcó una clara ruptura con la Antigüedad Clásica, apareciendo la prohibición absoluta del suicidio junto al castigo social y religioso. El cristianismo ve como virtuoso y fuerte al hombre que soporta todas las infamias de la vida. Entre el siglo V y IV se declaró que el suicidio era un crimen y se dictaminó que el suicida no fuera honrado con ninguna conmemoración en la liturgia, su memoria fuera difamada y sus bienes confiscados. Se propagaron los castigos religiosos como la excomunión y la negativa a enterrar a los suicidas en el cementerio. A nivel legal era común ensañarse con el cadáver y confiscarle todos sus bienes. Y además curiosamente el suicida fallido solía ser condenado a muerte, pero la consumación del suicidio entre los reos tampoco eximía de ser ahorcado, despedazado o quemado.
Durante el Renacimiento, aunque algunas posiciones filosóficas disentían de la valoración del suicidio como pecado o crimen, a nivel popular persistían las mismas actitudes de condena hacia los suicidas. Con la revolución francesa y el nacimiento de la Ilustración, el suicidio deja de contemplarse como un acto criminal. Con el nacimiento del Romanticismo, se exalta el sentimiento, y se valoran las motivaciones psicológicas por encima de la ética y se considera el suicidio como un acto libre y como expresión de desesperanza. Para Jasper y los filósofos existencialistas, el suicidio es la expresión máxima de la dignidad humana y es la forma de expresar el hombre su libertad.
Aún hoy, en siglo XXI el suicidio es un tema tabú en nuestra cultura porque no hemos sido educados en la idea de la muerte.
Epidemiología:
El suicidio constituye un problema de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se suicidan en el mundo cerca de 800.000 personas, lo que sitúa al suicidio en una de las cinco primeras causas de mortalidad, lo que es equivalente a 1.8 por ciento del total de las defunciones, o a un suicidio por cada 40 segundos y a 20 intentos de suicidio por cada uno consumado. Las tasas de suicidio más elevadas a nivel mundial se encuentran en Rusia y Lituania, siendo las más bajas en Azerbayan, Kuwait y Filipinas. En la Región de las Américas ocurren alrededor de 65.000 defunciones por suicidio anualmente. Históricamente, América Latina ha tenido tasas de suicidio inferiores al promedio mundial, mientras que América del Norte se ubica en un segmento intermedio (OMS 2013). Es la segunda causa principal de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años. El 79% de todos los suicidios se producen en países de ingresos bajos y medianos. Las experiencias relacionadas con conflictos, desastres, violencia, abusos, pérdidas y sensación de aislamiento están estrechamente ligadas a conductas suicidas. Las tasas de suicidio también son elevadas, entre los grupos vulnerables objeto de discriminación, por ejemplo, los refugiados y migrantes; las comunidades indígenas; las personas lesbianas, homosexuales bisexuales, transexuales, intersexuales; y los reclusos. Con diferencia, el principal factor de riesgo de suicidio es un intento previo de suicidio. La ingestión de plaguicidas, el ahorcamiento y las armas de fuego son algunos de los métodos más comunes de suicidio en todo el mundo.
Como mencionamos anteriormente, la conducta suicida es un fenómeno complejo que involucra aspectos de la esfera social e individual. A continuación analizaremos algunos de los factores implicados en su desarrollo actual:
Suicidio, edad y sexo:
Si bien el suicidio se produce fundamentalmente en las edades medias de la vida, hay actualmente dos picos crecientes en las cifras obtenidas: la adolescencia/juventud (el 25% del total de suicidios consumados) y la vejez.
En el caso de los jóvenes y los adolescentes, la literatura coincide al señalar como posibles factores de riesgo sufrir una enfermedad crónica dolorosa, el consumo abusivo de alcohol/drogas o la aparición de una depresión o de un brote psicótico; un entorno familiar y social deteriorado, un desengaño amoroso, una orientación sexual no asumida, el fracaso escolar reiterado un trastorno psicológico que no necesariamente ha sido diagnosticado la presencia de algunas características de personalidad, como impulsividad, baja autoestima, inestabilidad emocional o dependencia emocional extrema, una tentativa previa de suicidio. Otra de las causas en auge durante los últimos años es el bullying. Aunque el acoso más frecuente es el tradicional abuso en el colegio, éste se está viendo desplazado por nuevas vertientes como el bullying electrónico y el sexting, o difusión de imágenes o vídeos de alto contenido erótico con el objetivo de humillar a la víctima.
A su vez, las personas adultas pueden experimentar una sensación de fracaso personal, laboral y familiar o un reproche social que les sume en una profunda desesperanza. Si a esta situación se añade la presencia de soledad, de una red pobre de apoyo social, de trastornos mentales (depresión especialmente) o de enfermedades crónicas incapacitantes o con mal pronóstico, estas personas planifican el acto, lo realizan aisladamente y pueden usar métodos rápidos y efectivos, tales como la precipitación, el ahorcamiento, el atropello por un tren o el recurso a un arma de fuego.
Por último, el suicidio es más frecuente en personas ancianas, más si están solas, deprimidas y con enfermedades incapacitantes. Entre las motivaciones de los ancianos figuran la soledad, en el caso de la pérdida de pareja o de abandono de los hijos, la sensación de ser una carga para los demás y las enfermedades crónicas graves, sobre todo cuando generan depresión, malestar, incapacidad funcional y aislamiento social. Los ancianos realizan menos intentos autolíticos que los jóvenes, pero utilizan métodos más efectivos al intentarlo, lo que lleva a una mayor letalidad.
Las mujeres realizan tres veces más tentativas de suicidio que los hombres, pero éstos consiguen consumar el suicidio tres veces más que las mujeres. Los suicidios consumados se dan más en hombres de cierta edad, con una premeditación clara y con métodos expeditivos (ahorcamiento, precipitación o armas de fuego), mientras que las tentativas de suicidio aparecen más en mujeres jóvenes que recurren de forma impulsiva a la ingestión de fármacos y que revelan con esta conducta extrema, a modo de mecanismo de huida, la existencia de un problema emocional que les genera un gran malestar y que desborda sus recursos de afrontamiento.
Conducta suicida:
El suicidio se mueve a lo largo de un continuo de diferente naturaleza y gravedad, que oscila desde la mera ideación hasta la gradación conductual creciente. En el caso del suicidio consumado, el sujeto consigue intencionadamente acabar con su vida. Por el contrario, en el caso del suicidio frustrado, a pesar de que el sujeto tiene una intención inequívocamente suicida y ha utilizado un procedimiento habitualmente letal, el suicidio no se consuma por la inexperiencia del sujeto en el manejo del método, por la rápida intervención de los servicios médicos, de la comunidad familiar o social, o, simplemente, por azar. En las tentativas de suicidio o parasuicidios la persona se causa deliberadamente un daño, sin la intención aparente de quitarse la vida, con consecuencias no-fatales, pero que pueden accidentalmente llevar a la muerte, y con el recurso a procedimientos habitualmente no letales, como la ingestión de fármacos o las autolesiones superficiales.
Suicidio y trastornos mentales:
Si bien cerca del 80% de las personas que consuman el suicidio están afectadas por un trastorno mental, no siempre es así.
Suicidio por balance: Existe el suicidio por balance cuando una persona, a pesar de sus esfuerzos prolongados durante mucho tiempo, llega a una situación económica, familiar o social en que para ella la vida carece ya de valor y de sentido o en que se encuentra sin fuerzas para afrontar más dificultades. Se dan principalmente en personas mayores. Esta situación se agrava cuando el estado de salud es negativo y les supone una limitación importante en su vida cotidiana.
Suicidio y trastornos mentales: La depresión, acompañada de una profunda desesperanza, y el trastorno bipolar están presentes en, al menos, el 80% de los suicidios. Un 15%-20% de las personas con depresión pueden intentar un suicidio, sobre todo cuando son mayores, viven solas y han intentado suicidarse con anterioridad. Los pacientes con depresión corren más riesgo de cometer suicidio en la fase inicial del trastorno o cuando el tratamiento ya ha comenzado a surtir efecto o incluso después del alta hospitalaria.
Los trastornos adictivos, como el alcoholismo, la dependencia de otras drogas y el juego patológico, sobre todo en las fases avanzadas y cuando hay una alta impulsividad de por medio, constituyen un factor de riesgo alto para el suicidio. En estos casos los pacientes suelen presentar una depresión secundaria, asociada a la falta de salida en una situación de deterioro físico y psicosocial que perciben como insuperable.
Los trastornos psicóticos están también muy asociados al suicidio. En general, el 25%-50% de los pacientes con esquizofrenia, condicionados por alucinaciones o ideas delirantes, pueden intentar suicidarse alguna vez en su vida con métodos más cruentos o atípicos, como el suicidio con un hacha o el auto apuñalamiento múltiple con un cuchillo de cocina o con unas tijeras, y no avisan con antelación de sus intenciones. En ellos se da el suicidio impulsivo, que surge de forma espontánea, imprevista y sin deliberación previa. El riesgo es mayor en los jóvenes varones durante la primera etapa de la enfermedad, en los pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después del alta hospitalaria.
El trastorno límite de la personalidad (TLP), caracterizado por impulsividad e inestabilidad emocional, está muy relacionado con los intentos y conductas suicidas. Alrededor de un 10% de las personas con TLP se suicidan, mientras que el otro 90% tan sólo amenaza con ello o lo intenta, incluso varias veces. Otro trastorno mental ligado con el suicidio es la anorexia, especialmente en mujeres en las fases avanzadas. En resumen, el suicidio es mucho más probable cuando está presente la depresión, bien de forma pura (en la depresión mayor o en el trastorno bipolar) o de forma comórbida con los trastornos adictivos o con la anorexia. En tanto, el riesgo de suicidio está siempre presente en las personas diagnosticadas con un TLP y muy frecuentemente en las afectadas por una anorexia.
Factores de riesgo y protección:
En las personas en riesgo puede haber algunos factores predisponentes, como haber sufrido sucesos traumáticos en la infancia, tener una historia previa de intento suicida o de suicidio en la familia, mostrar un nivel alto de impulsividad/ inestabilidad emocional o carecer de recursos de afrontamiento adecuados. Esta predisposición puede interactuar con ciertos factores precipitantes, como la fase aguda de un trastorno mental, los pensamientos suicidas, el fácil acceso a métodos letales, el acoso o algún acontecimiento vital adverso reciente, sobre todo si genera humillación profunda. La vulnerabilidad psicológica se acentúa si se suman ciertas circunstancias psicosociales, como estar separado o sin pareja o verse obligado a hacer frente a situaciones vitales estresantes intensas o duraderas, como una enfermedad crónica, el abandono de sus seres queridos o la pérdida de estatus social. En concreto, el aislamiento social es especialmente relevante en ancianos y adolescentes.
Dentro de los factores protectores de personalidad se encuentran una autoestima adecuada, una flexibilidad cognitiva o una impulsividad controlada, estabilidad emocional y con recursos psicológicos de afrontamiento apropiado. Asimismo, el repertorio de valores del sujeto, de tipo religioso, espiritual o altruista, puede neutralizar hasta cierto punto los pensamientos derrotistas o la ideación suicida. Ciertos factores sociales y familiares desempeñan también un papel protector, tales como tener relaciones sociales ricas, estar integrado culturalmente, contar con apoyo familiar potencian la capacidad de resistencia ante el suicidio. Un factor protector de gran importancia es ponerse a tratamiento médico o psicológico (y seguir adecuadamente las prescripciones terapéuticas) cuando una persona está afectada por un trastorno mental grave o por un dolor crónico.
Conclusión:
El suicidio es un fenómeno que atraviesa las diferentes épocas de la historia y es transcultural.
Deviene de un complejo entramado entre la interacción de factores sociales y características individuales.
No es un problema de índole moral, religioso y/o espiritual.
Es importante aumentar la sensibilidad de la comunidad y superar el tabú para que los países avancen en la prevención del suicidio.
Dra. Mariel Sclavuno
MN138642
Médica especialista en Psiquiatría